公卫·科普
阿强有肺结核病史，近期因恶心呕吐，伴随发热并逐渐出现意识障碍等症状，通过急诊入院后呈浅昏迷状态，胸部CT提示，双肺感染性病变并见右上叶既往结核病灶空洞较前进展。结合发热、昏迷、代谢紊乱及旧结核基础，入院初步主要考虑：结核性脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、重症肺部感染伴脓毒性脑病、脑血管疾病、其他中枢神经感染或代谢性疾病等可能。第一时间行腰穿，脑脊液检查提示：隐球菌抗原阳性、墨汁染色阳性、血乳胶凝集试验阳性，结合临床表现明确诊断隐球菌脑膜炎，并需警惕播散型隐球菌感染；血常规示淋巴细胞明显减少，乳酸进一步升高；胸部CT显示在既往结核基础上存在新的感染渗出。于是医生追问接触史，家属补充患者近期生活环境中存在鸽子及其粪便暴露情况，属于隐球菌感染常见危险因素。明确诊断后，救治团队立即给予对症治疗措施。
本例患者既往有肺结核基础，冬春季节入院时出现发热、昏迷、呼吸衰竭及肺部炎性影像，这些均是冬季呼吸道感染及多系统疾病的共同表现。临床最初需要在结核性脑膜炎、代谢性疾病、重症肺炎、脑卒中及其他感染之间迅速做出判断，诊断干扰极大。而真正带来诊断突破的，是脑脊液检查发现的隐球菌抗原与乳胶凝集阳性。隐球菌感染可在免疫受损或长期基础疾病患者中发病，与既往结核病灶共存时，其表现更复杂、误导性更强。此外，冬季呼吸道感染高发，患者往往会将症状归因于普通感染，延迟就医，使诊断难度进一步增加。
展开剩余57%当下是呼吸道疾病最容易“混淆视线”的时期。大量疾病在这个季节会呈现出高度类似的症状，如持续发热、咳嗽、乏力、胸闷以及肺部影像学的炎性改变。这些表现既可能来源于流感等季节性病毒感染，也可能是细菌性肺炎、隐球菌等机会感染，甚至是既往结核病灶的再次活动。症状的重叠，使得临床医生在早期诊断上面临更大的不确定性，患者也更容易误以为只是普通感冒或肺炎，从而延误就医。
公卫中心结核科医生提醒，既往有结核病史的患者出现新的发热、气促、意识改变或影像学恶化时，必须提高警惕。不仅要关注结核本身是否进展，还应同时考虑是否存在机会性感染，如隐球菌、曲霉、诺卡菌以及部分病毒性脑膜炎等。这类患者基础免疫状态可能因感染、营养不良或药物使用而受到影响，更容易出现多病原体叠加，引起病情急速恶化。如果只以“季节性呼吸道感染”来解释所有症状，就可能错过最关键的诊断时机。
此外，当发热伴随意识改变出现时，影像学检查和脑脊液检查往往是诊断突破的关键一步。中枢神经感染的表现高度相似，依靠症状很难区分；而脑脊液中的隐球菌抗原、乳胶凝集或墨汁染色等指标，可以在短时间内帮助医生锁定病因，直接影响救治策略。因此，规范的诊疗流程、及时的神经系统评估、早期的腰穿检查，都是避免误诊漏诊的核心措施。
供稿：结核科
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